— Если человек перебегает дорогу в неположенном месте — он рискует?
— Да.
— Если делает это регулярно — риск выше?
— Да.
А теперь переведём на язык корпоративных отчётов:
если компания системно игнорирует мелкие нарушения, вероятность «большой трагедии» растёт. Не «если», а «когда».
Ещё в 1931 году Герберт Гейнрих показал неприятную для управленцев вещь:
1 тяжёлый случай — это не форс-мажор. Это финал длинной очереди из 29 лёгких и примерно 300 «ничего страшного, легкий случай» near miss
Позже Фрэнк Берд сделал цифры ещё более детальными:
30 000 опасных действий 3 000 микротравм 300 лёгких Н/С 30 тяжёлых 1 смертельный.
Перевод с научного на корпоративный:
каждый «да ладно, пронесёт» — это инвестиция в будущий инцидент с PR-кризисом, прокурором и внезапной любовью к слову «проверка» Минтруда, Роспотребнадзора и Ростехнадзора.
Ключевая проблема в том, что никто не знает, какой именно «мелкий косяк» станет тем самым.
Но все почему-то уверены, что это будет не сегодня и не у нас.
Поэтому внизу пирамиды происходит магия управленческого учета:
— микротравмы «не фиксируем, чтобы не портить статистику»
— опасные условия «в процессе оптимизации»
— нарушения «единичные случаи»
А потом сверху пирамиды внезапно материализуется «чёрный лебедь», которого, разумеется, невозможно было предсказать.
Хотя его кормили годами.
Вывод у пирамиды до обидного простой и потому системно игнорируемый:
если не управлять основанием — оно управит вами.
Безопасность не возникает из инструкций, подписанных задним числом.
Она возникает из скучной, регулярной работы с тем, что никто не хочет видеть:
мелкие нарушения, неудобные отчёты и реальные, а не «красивые» цифры.
безопасность — это не случайность.
Это выбор:
либо считать инциденты внизу,
либо считать последствия наверху.
Обычно компании выбирают второе. Потому что так на старте дешевле.
До первого серьёзного случая.

11:00

